La pneumocystose pulmonaire est une infection fongique du poumon due à Pneumocystis jirovecii chez les personnes immunodéprimées, surtout en cas de VIH avec des CD4 inférieurs à 200 ou sous corticoïdes ou chimiothérapie. Elle provoque une hypoxémie souvent plus marquée que ne le laisse penser l'auscultation.
Symptômes clés
- Essoufflement qui s'aggrave en quelques jours à semaines
- Toux sèche
- Fièvre et fatigue
- Essoufflement à la marche ou en montant les escaliers
- Perte de poids ou muguet chez les personnes vivant avec le VIH
Ce que l'on trouve à l'examen
- Respiration rapide et tachycardie
- Saturation en oxygène basse qui chute à l'effort
- Auscultation souvent normale ou avec de discrets crépitants
- Muguet ou autres signes d'immunodépression
Examens
- Radiographie thoracique : opacités diffuses des deux poumons, parfois normale au début ; scanner en cas de doute
- Gaz du sang artériel ; LDH souvent élevée
- Expectoration induite ou bronchoscopie avec PCR ou coloration
- Test VIH et taux de CD4 ; le bêta-D-glucane conforte le diagnostic
Bases du traitement
- Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) pendant 21 jours
- Ajouter de la prednisone si la PaO2 est inférieure à 70 mmHg ou le gradient A-a est de 35 ou plus
- Alternatives en cas d'allergie aux sulfamides : primaquine plus clindamycine, ou pentamidine IV
- Débuter le traitement du VIH dans les 2 semaines
- Prophylaxie par TMP-SMX ensuite, jusqu'à la restauration immunitaire
Signes d'alerte
- Saturation en oxygène inférieure à 90 % ou besoins en oxygène croissants
- Douleur thoracique brutale avec aggravation respiratoire (pneumothorax)
- Confusion, épuisement ou hypotension
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Sources: NCCPA PANCE Content Blueprint; NBOME COMLEX-USA clinical presentations; AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs). Rédigé par Making Synapses. Making Synapses n'est pas affilié à ces organisations.